MARCAPASO TRANSCUTANEO

PACIENTE DE 87 AÑOS CON BLOQUEO AV COMPLETO, FRECUENCIA CARDIACA BAJA, HIPOTENSO, CON NAUSEAS Y VOMITOS (SIGNOS DE BAJO GASTO). SE LE COLOCA DE URGENCIAS MARCAPASO TRANSCUTANEO MIENTRAS SE PREPARA PARA COLOCACION DE MARCAPASO IV TRANSITORIO.
PUEDE VERSE COMO "PALPITA" EL TORAX CON CADA DESCARGA DEL MARCAPASO, QUE CAUSA DOLOR GENERALMENTE TOLERABLE, EN CASO DE NO SERLO, SE APLICA SEDACION LEVE AL PACIENTE.
EN EL MONITOR PUEDE VERSE LA ESPIGA DEL MARCAPASO, QUE CONTRARIO A LO QUE SE VE EN EL EKG DE DOCE DERIVADAS, ES UN RECTANGULO MAS QUE UNA LINEA RECTA PERPENDICULAR. INMEDIATAMENTE DESPUES DE CADA ESPIGA DE MARCAPASO, SE OBSERVA LA DEPOLARIZACION VENTRICULAR, LO QUE INDICA QUE SE ESTA CAPTURANDO ADECUADAMENTE.
TODO MEDICO O PERSONAL DE URGENCIAS DEBE DE ESTAR FAMILIARIZADO CON LA COLOCACION DE ESTE DISPOSITIVO.

BLOQUEO AV COMPLETO?

LA PRIMERA IMPRESION ES QUE SE TRATA DE UN BLOQUEO AV COMPLETO, Y ASI FUE REFERIDO AL CUARTO DE URGENCIAS. SIN EMBARGO A PESAR DE TENER BRADICARDIA IMPORTANTE, SE MANTIENE EL PRI CONSTANTE, LO QUE DESCARTA UN BAV COMPLETO. SI SE FIJA BIEN OBSERVARA QUE UNA ONDA P PRODUCE UN COMPLEJO QRS, Y OTRA ONDA P NO EN UNA FORMA ALTERNANTE. ESTO DEFINE A UN BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO CON CONDUCCION 2:1. HAY QUE HACER LA SALVEDAD QUE EL BAV DE SEGUNDO GRADO 2:1 NO ES NI MOBITZ 1 NI MOBITZ 2. UN ERROR FRECUENTE ES CLASIFICARLO COMO UN MOBITZ 2.
OBSERVE QUE LA INTERPRETACION COMPUTARIZADA FALLA EN DAR EL DIAGNOSTICO CORRECTO, POR LO QUE ES MUY IMPORTANTE QUE UD APRENDA A LEER SUS EKG Y NO CONFIE 100% EN LA INTERPRETACION DE LA MAQUINA.

CUIDEMOS A NUESTROS NIÑOS

SE TRATA DE UN MUCHACHO DE 15 AÑOS CON RETRASO MENTAL, EL CUAL AL TRATAR DE SALTAR UNA CERCA PARA IR A JUGAR FUTBOL, SE ENTIERRA LITERALMENTE HABLANDO, UNA DE LAS VIGAS DE LA CERCA EN EL ANTEBRAZO DERECHO. SUS VECINOS CON LA AYUDA DE UNA SIERRA CORTAN EL METAL Y EL PACIENTE ES TRAIDO AL CUARTO DE URGENCIAS. ¿QUE HACER? ANTE TODO EL PACIENTE VINO CON EL METAL BIEN FIJADO CON UNA GASA POR LOS PARAMEDICOS. LA MANO AFECTADA TENIA BUEN COLOR, EL PULSO ESTABA PRESENTE Y FUERTE, SIN SANGRADO ACTIVO. EL CIRUJANO VASCULAR DETERMINO CLINICAMENTE QUE NO EXISTIA DAÑO ARTERIAL IMPORTANTE. SE LE TOMA UNA RADIOGRAFIA DEL ANTEBRAZO, EL CUAL NO PRESENTA FRACTURAS. PREVIA SEDACION, LOS RESIDENTES DE URGENCIAS RETIRAR EL OBJETO Y ES EVALUADO POR CIRUGIA PLASTICA PARA REPARACION DEL DAÑO EN PIEL. CASO INTERESANTE!!

CURB-65

NO ES EL NOMBRE DE UN NUEVO VIRUS. EL CURB-65 ES UNA ESCALA DE PREDICCION DE MORTALIDAD EN LOS PACIENTES CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC).
ANTE LA DUDA SI MANEJAMOS AMBULATORIAMENTE U HOSPITALIZAMOS AL PACIENTE CON NAC, RESULTA UNA ESCALA DE MUCHO VALOR A LA HORA DE TOMAR DECISION. EL RESUMEN ES CORTO Y SE EXPLICA POR SI MISMO. EL LINK ES EL SIGUIENTE: es.wikipedia.org/wiki/CURB-65.
LA ESCALA UTILIZA 5 PARAMETROS (CLINICOS Y DE LABORATORIO).

¿No soy cardiólogo, soy competente?

Si aún tiene dudas sobre la competencia de médicos no cardiologos en la evaluacion del ekg le recomiendo el siguiente articulo, el cual puede ser impreso en pdf (está en inglés) tomado del Ann Intern Med, la cual es la revista oficial del American College of Physicians. El link es el siguiente: www.annals.org/cgi/reprint/138/9/747.pdf. Entre muchas cosas interesantes que tiene, dice que el porcentaje de error en la interpretación del ekg de un cardiólogo y uno que no lo es es variable y en caso de producirse dicho error, el desenlace no deseado en el paciente también es mínimo. En lo que si los cardiologos superaban a los otros médicos era la interpretación del ekg sin tener una historia clínica.
Ademas de esto tiene una lista de los diagnósticos más importantes que ud. debe conocer.

COMUNICADO ARCAICO DE LA SOCIEDAD PANAMEÑA DE CARDIOLOGIA

EN DIAS PASADOS FUE PUBLICADO EN EL PERIODICO LA PRENSA UN COMUNICADO DE LA SOCIEDAD PANAMEÑA DE CARDIOLOGIA DONDE HACEN DEL CONOCIMIENTO DE LA CIUDADANIA PANAMEÑA QUE LOS "UNICOS" IDONEOS PARA INTERPRETAR Y SUPERVISAR LA LECTURA DE LOS ELECTROCARDIOGRAMAS SON LOS CARDIOLOGOS REGISTRADOS EN DICHA SOCIEDAD. ME HE QUEDADO ANONADADO ANTE DICHA AFIRMACION PUBLICA QUE CONSIGNAN TODOS SUS MIEMBROS. CREO QUE LOS MIEMBROS DE DICHA ASOCIACION ESTAN VIVIENDO EN OTROS TIEMPOS, DONDE EL CARDIOLOGO ERA DUEÑO ABSOLUTO DE LA VERDAD EN LO QUE CONCIERNE A LA ELECTROCARDIOGRAFIA. LA PERSONA MAS INDICADA PARA EVALUAR EL ELECTROCARDIOGRAMA QUE PRESENTA UN PACIENTE ES EL QUE LO TIENE ENFRENTE O SEA UD. NO UN CARDIOLOGO NECESARIAMENTE. EN LOS CUARTOS DE URGENCIAS DE NUESTRO PAIS NO HAY CARDIOLOGOS DE PLANTA Y CONSIDERAMOS QUE NO LO NECESITAMOS PARA EVALUAR UN EKG. SI ES ASI, EL MINISTRO DE SALUD TENDRA QUE NOMBRAR CARDIOLOGOS EN TODOS LOS HOSPITALES, POLICLINICAS, CENTROS DE SALUD Y CUARTOS DE URGENCIAS PARA QUE INTERPRETEN LOS ELECTROCARDIOGRAMAS, YA QUE EN ESTOS LUGARES NO SE CUENTA CON PERSONAL "IDONEO". HISTORICAMENTE , LA SOCIEDAD PANAMEÑA DE CARDIOLOGIA NO HA TENIDO EL MINIMO INTERES EN FORMAR ACADEMICAMENTE A LOS MEDICOS GENERALES EN LA LECTURA DEL ELECTROCARDIOGRAMA (PIENSO YO QUE ES POR INTERES MONETARIOS MEZQUINOS). ES MÁS, LOS UNICOS INTERESADO EN LA ENSEÑANZA A MAYOR ESCALA DE LOS MEDICOS GENERALES EN EL ESTUDIO DE LA ELECTROCARDIOGRAFIA EN NUESTRO PAIS, NO SON LOS CARDIOLOGOS; SINO PERSONAL QUE TRABAJA EN LOS CUARTOS DE URGENCIAS (DR. PERDOMO CON EMERGENCIAS PANAMA Y EL DR. GUSTAVO ESPINOSA CON LA ASAMUP).
CREO QUE EN VEZ DE ESTAR TRATANDO DE ACAPARAR UN ESTUDIO DIAGNOSTICO CON FINES MERAMENTE ECONOMICOS, LA SOCIEDAD PANAMEÑA DE CARDIOLOGIA DEBE ESTAR PREOCUPADA EN REALIZAR EXAMENES TIPO "BOARD" QUE CERTIFIQUEN LA COMPETENCIA DE LOS MEDICOS EN LO MINIMO QUE SE REQUIERE PARA INTERPRETAR UN EKG (Y QUE LO TOMEN LOS PROPIOS CARDIOLOGOS).
INTENTE ENTRAR A LA PAGINA WEB DE LA ASOCIACION PANAMEÑA DE CARDIOLOGIA Y PARA SORPRESA MIA, ESTA INACTIVA DESDE EL 2006, NO HAY INFORMACION DE UNA SOCIEDAD INTERESADA EN PROMOVER LA SALUD CARDIOLOGICA EN NUESTRO PAIS.
OTRO COMENTARIO ADICIONAL. EL CARDIOLOGO MODERNO MÁS QUE SER UN BUEN CLINICO, ES CASI UN CIRUJANO, CON ALTA CAPACIDAD DE INSTRUMENTACION Y ENTRENADO EN PROCEDIMIENTOS QUE SOLO ELLOS PUEDEN REALIZAR (CATETERISMO CARDIACO, COLOCACION DE STENT, ECOCARGIOGRAMA, MARCAPASO, ETC) ASI QUE NO ME VENGAN A DECIR QUE SON LOS UNICOS CAPACITADOS PARA LEER UN ELECTROCARDIOGRAMA EN NUESTRO PAIS.
Y CREANLO, SI NO HACEN ALGO PARA MEJORAR ESTA SITUACION (QUE ESTOY CASI SEGURO QUE NO LO HARAN) OTRAS ORGANIZACIONES MAS PUJANTES Y QUE DE VERDAD ESTAN INTERESADAS EN LA FORMACION ACADEMICA DE LOS PROFESIONALES DE LA MEDICINA EN NUESTRO PAIS SI LO VAN A HACER.

UTILIDAD DIAGNOSTICA DE LA ADENOSINA

AQUI SE DEMUESTRA LA UTILIDAD DIAGNOSTICA DE LA ADENOSINA. SE TRATA DE UNA PACIENTE DE 66 AÑOS QUE ACUDE AL CUARTO DE URGENCIAS CON PALPITACIONES. EL MONITOR CARDIACO MUESTRA UN RITMO CARDIACO MUY SUGESTIVO DE UNA TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR. NO HAY RESPUESTA A LAS MANIOBRAS VAGALES. SE ADMINISTRA 6 MG DE ADENOSINA, BAJANDO LA FRECUENCIA CARDIACA Y DEJANDO VER EL RITMO DE FONDO, UN FLUTTER ATRIAL (TIPICO PATRON EN DIENTES DE SIERRA). SIN EMBARGO EL EFECTO SOLO DURA POCOS SEGUNDOS, SUFICIENTE PARA DIAGNOSTICAR EL RITMO DE FONDO.

CARDIOVERSION ELECTRICA

PACIENTE DE 74 AÑOS QUE ACUDE AL CUARTO DE URGENCIAS CON CUADRO CLINICO DE MENOS DE 24 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR PALPITACIONES. EN URGENCIAS SE LE DIAGNOSTICA TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR. SE LE REALIZA MANIOBRAS VAGALES SIN EXITO. SE LE APLICA ADENOSINA OBSERVANDOSE UN FLUTTER ATRIAL. REVIERTE A LA TPSV A LOS POCOS SEGUNDOS. SE LE APLICA 12 MG DE ADENOSINA, MAS VERAPAMILO SIN EXITO. PACIENTE PRESENTA POSTERIORMENTE DOLOR PRECORDIAL Y SE TORNA DISNEICO, POR LO QUE SE DECIDE A REALIZAR CARDIOVERSION ELECTRICA CON 50 J CON EXITO. EL RITMO DE FONDO MUESTRA UNA FIBRILACION ATRIAL.