Aqui les dejo un ekg de final de año para no perder la práctica!!

RESPUESTA:  EDEMA ANGIONEUROTICO.
CUANDO UD. OBSERVE A UN PACIENTE CON LA LENGUA O EL LABIO EDEMATIZADO EN EL CUARTO DE URGENCIAS HAY QUE REALIZAR DOS PREGUNTAS:  UD,. ES HIPERTENSO? TOMA ENALAPRIL, LISINOPRIL O ALGUN OTRO ANTIHIPERTENSIVO QUE TERMINE EN ... PRIL?
TENGA POR SEGURO QUE EN 99% DE LAS VECES LA RESPUESTA SERA QUE SI LO HACEN!!!
HAY QUE ACLARAR QUE ESTA ES UNA RESPUESTA FARMACOLOGICA IDIOSINCRATICA, ES DECIR PUEDE OCURRIR EN PERSONAS QUE HAN TOMADO INHIBIDORES DE LA ECA POR MUCHO TIEMPO.
OCURRE FRECUENTEMENTE EN LAS MANOS, GENITALES, LABIOS Y LENGUA.  LO MAS FRECUENTE QUE VEMOS EN LA PRACTICA CLINICA ES LOS LABIOS.  ESTA PACIENTE TENIA LA LENGUA SUMAMENTE EDEMATIZADA Y NO PODIA  CASI HABLAR.  CUANDO OCURRE EN LA LENGUA LA POSIBILIDAD DE OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA AUMENTA Y LO HACE MUCHO MAS PELIGROSO. LA PACIENTE QUEDO HOSPITALIZADA.

Cuidado con los inhibidores de la ECA

Paciente presenta esta reacción luego de ingesta de captopril por crisis hipertensiva.  Cuál es su diagnóstico?

Este es un aumento de la imagen anterior. se observa una imagen redondeada con un nivel hidroaéreo en su interior. Es la típica imagen de un ABSCESO PULMONAR.  la mayoria de los abscesos pulmonares ocurren en el pulmon derecho y el paciente tiene antecedentes de epilepsia o cualquier condición que favorezca la broncoaspiración.  Se diferencia de  la caverna tuberculosa en que esta esta "hueca" o sea que no tiene nivel hidroaéreo.

Fiebre vespertina

 Paciente masculino que acude al cuarto de urgencias con fiebre de predominio vespertino, tos seca. Antecedente de convulsiones.  ¿Qué le llama la atención la radiografia de tórax?

Precongreso de Arritmias Cardiacas. Ciudad de Panamá

Y el manual es este:

uppss!! un poco alejado del blog, pero la respuesta a este trazo es que se trata de un bloqueo AV de alto grado. no se puede saber si es un Mobitz II o Wenckebach mientras no tengamos un trazo donde medir si el PRI se prolonga o no. Ocurre igual con el bloqueo AV de segundo grado con conducción 2:1

Paciente con lipotimia

Pac femenina de 85 años que ingresa via cuarto de urgencias con debilidad, lipotimia.  Antecedente de enfermedad cerebrovascular isquemica.
Diagnóstico?

Pronto!

Nuevo libro de EKG de bolsillo, recomendado para el personal que tiene que lidiar a diario con monitores cardiacos y que tienen que hacer diagnósticos solo con el trazo que imprime el monitor. Solo muestra arritmias (nada de infarto, hipertrofia, etc).  Diagnósticos de urgencias. Ideal para médicos de urgencias, médicos internos, paramedicos, enfermeras y terapistas respiratorios.

Respuesta expediente cuarto de urgencias.

1., Diagnóstico: edema angioneurotico.
2. respuesta idiosincrática al enalapril.. Se observa edema importante del labio inferior.  El tratamiento consiste en eliminar el agente ofensor (inhibidor de la ECA) y dar antihistamínico.

Expediente cuarto de urgencias

Fem de 80 años. Ingresa por cuadro de infección de vias respiratorias, EPOC e HTA.  A los dos dias siguientes a su admisión presenta esto.

1. Diagnóstico?

2. Tratamiento?

Respuesta expediente cuarto de urgencias

Pac joven con efusión pleural unilateral.
1. En una paciente joven la causa más frecuente en un país tropical como Panamá es la tuberculosis pleural.
2. El abordaje?  hay que hacer una toracocentesis más biopsia pleural.  Con una laparoscopia pueden verse los granulomas en la pleura.
3.  La tuberculosis es una enfermedad totalmente curable.  El problema es que el tratamiento requiere de por lo menos seis meses. Si el paciente no tiene conciencia de su enfermedad es probable que se canse y abandone el tratamiento.

Sobre tus hombros

No acostumbro en nuestro blog, discutir temas de política, literatura ni información no médica.  Hoy hago la excepción. Se trata del libro "Sobre tus hombros: cartas a un padre".  El motivo?  Su autora es médico! la Dra. Praxda Zohara, estudiante mia con mucho orgullo y que tiene un gran talento para la narrativa.  Les recomiendo el libro para todos los padres y los que pretenden serlo. Los que somos padres nos sentiremos muy identificados con las cosas que debimos hacer pero en su momento no lo hicimos, pensando que eran cosas sin importancia. A los padres nuevos que aprendan las cosas que no deben hacer.  Todo esto en un lenguaje muy fluido, comprensible y autobiográfico.  Luego de leer el libro estoy seguro que no faltaran a las actividades del colegio de sus hijos por tener compromisos o cosas "más importantes".  Aprenderán a decir "Buenas noches hijos, que duerman bien" y "Te quiero hijo".  Actualmente se están perdiendo muchas de estas sanas y buenas costumbres.
Se las recomiendo y éxitos a mi amiga Praxda!!

Expediente cuarto de urgencias. Efusión pleural

Es un joven de 16 años que acude al cuarto de urgencias con disnea de pequeños esfuerzos, tos seca, fiebre de predominio vespertino, perdida de peso y palidez.

Tenemos las siguientes interrogantes:
1. ¿Cuál es la causa más probable de esta efusión pleural en una persona joven en un país tropical como el nuestro? (Panamá)
2. ¿Cuál sería el abordaje diagnóstico en este paciente?
3. ¿ Tiene cura? Cuanto dura el tratamiento?

RETO DIAGNOSTICO

Paciente con cateter doble J bilateral.El catéter doble j es un conducto que presenta múltiples orificios en toda su longitud además de un enrollamiento de los extremos. Este catéter flexible se coloca con el paciente anestesiado, de manera endoscópica introduciendo un cistoscopio, en forma transuretral retrograda, en vejiga se localiza el meato uretral y se aplica. Uno de los extremos se deja en el riñón y otro se dirige hacia la vejiga; ambos enrollamientos permiten que el catéter no se mueva en dirección proximal o distal. La función del catéter doble J, es asegurar el paso de orina del riñón hacia la vejiga cuando el uréter está obstruido,  Este paciente fue hospitalizado para la colocación de los catéteres y regresa ahora con fiebre, escalofrios con urianalisis patológico.  Tenía una pielonefritis aguda.

RETO DIAGNOSTICO

Paciente masculino de 60 años, hace algunos dias salió del hospital, hoy acude por fiebre y malestar general.
¿Qué el llama la atención de esta radiografía del  abdomen?

Hemorragia intracerebral

La imagen de este Cat Scan cerebral corresponde a una paciente de 85 años, la cual se queja de cefalea y en forma súbita pierde el conocimiento.  Llega al cuarto de urgencias donde se realiza la imagen, observándose una gran lesión hemorrágica en el lobulo temporal izq (imagen blanca, redondeada y bien limitada) con áreas de hemorragia subaracnoidea (se observa sangre en las cisternas y surcos).  Luego del Cat cerebral la paciente fallleció.

Expediente cuarto de urgencias, caso #6

Usg neumotorax

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Expediente Cuarto de Urgencias, caso #6

Esta radiografía corresponde a una persona de 33 años delgada que acude al cuarto de urgencias con dolor en torax izq y disnea de pequeños esfuerzos.  El paciente niega algun antecedente médico de importancia.

Preguntas:
1.  Cuál es su diagnóstico?
2. Tratamiento?   ¿Hay que hospitalizarlo?
3.  Tendrá el paciente alguna neoplasia?
4. Podrá el ultrasonido ayudarnos en el diagnóstico de este caso?

respuesta caso #5

Se trata de un bloqueo av de segundo grado con conducción 2:1. Hay que aclarar que no se puede precisar exactamente si el 2:1 es un mobitz I o un Mobitz II, de alli el nombre. Se caracteriza por ver en TODO EL TRAZO una onda p que produce un complejo QRS alternando con una onda P que no produce complejo QRS. Es un diagnóstico muy frecuente en los cuartos de urgencias, inclusive más frecuente que el mobitz I y el II juntos.

el paciente con un 2:1 tiende a tener sintomas relacionados con la bradicardia que produce y acude al hospital con sintomas. El 2:1 puede progresar rapidamente a un bloqueo av completo, por lo tanto estos pacientes son hospitalizados, monitorizados y si están clinicamente estables, se programa la colocación de un marcapaso permanente.

EXPEDIENTE CUARTO DE URGENCIAS: CASO # 5 PAC CON DEBILIDAD Y SENSACION DE MAREO.

PAC CON SENSACION DE MAREO Y A VECES VE TODO "NEGRO". ACUDE A URGENCIAS DONDE SE TOMA EL SIGUIENTE TRAZO DEL MONITOR CARDIACO.

A) DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAFICO?

B) ACCIÓN A SEGUIR?

ENF CEREBROVASCULAR ISQUEMICA?

ESTA PACIENTE INGRESO A NUESTRA UNIDAD CON UN DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUEMICA. RECIBIO HEPARINA SC Y ASPIRINA. SIN EMBARGO AL OBSERVAR EL CAT SCAN CEREBRAL CON MAYOR DETENIMIENTO VEMOS QUE PRESENTA LESION HEMORRAGICA EN EL MESENCEFALO. SE OMITIO INMEDIATAMENTE ESTOS MEDICAMENTOS.

OSTEOMIELITIS

ESTE ES UN PACIENTE MASCULINO DE UNOS 70 AÑOS QUE ACUDE POR PRESENTAR ESTA MASA EN EL PIE DESDE HACE MESES. LE COMENZO COMO UNA PEQUEÑA LESION AL LADO DE LA UÑA DEL PRIMER ARTEJO QUE FUE CRECIENDO POCO A POCO. COMO NO LE DOLIA NO BUSCO ATENCION MEDICA. A PERSISTENCIA DE SU HIJO VA AL MEDICO. LA LESION PARECE CORRESPONDER A LO QUE DENOMINAMOS UN GRANULOMA PIOGENO, LESION MUY COMUN EN LOS CUARTOS DE URGENCIAS. EN LA RADIOGRAFIA SE OBSERVA QUE HAY DESTRUCCION OSEA DE LA PRIMERA FALANGE DEL PRIMER ARTEJO (OSTEOMIELITIS). EL PACIENTE FUE ADMITIDO AL SERVICIO DE ORTOPEDIA PARA PROGRAMAR AMPUTACION DE LA MASA Y DEL ARTEJO.

GRACIAS AL DR. LEYVA MEDICO GENERAL DE URGENCIAS POR LA IMAGEN!

RESPUESTA CASO #4

SE TRATA DE UN BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ II. SE OBSERVAN ONDAS P QUE NO PRODUCEN COMPLEJOS QRS (VER FLECHAS). EL INTERVALO PR SE MANTIENE CONSTANTE, LO QUE DESCARTA UN MOBITZ I. ESTE TIPO DE BLOQUEO USUALMENTE SE PRODUCE POR FALLA EN LA CONDUCCION AL NIVEL DE LAS FIBRAS DE PURKINJE (DEBAJO DEL NODO AV), POR UN DAÑO ESTRUCTURAL AL SISTEMA DE CONDUCCION (FIBROSIS, INFARTO, ETC). EL MOBITZ II ES MAS PROBABLE QUE PRODUZCA COMPROMISO HEMODINAMICO (COMPARADO CON EL MOBITZ I), LLEVANDO A BRADICARDIA SEVERA Y PROGRESION A UN BLOQUEO AV COMPLETO! EL PACIENTE PUEDE TENER HISTORIA DE SINCOPE O MUERTE SUBITA! ESTE TIPO DE BLOQUEO SE HOSPITALIZA DE UNA VEZ Y SE LE COLOCA MONITOREO CARDIACO Y SI ESTA ESTABLE SE PROGRAMA LA COLOCACION DE UN MARCAPASO PERMANENTE.

EXPEDIENTE CUARTO DE URGENCIAS: CASO # 4. PACIENTE CON MAREOS Y DEBILIDAD.

ES UNA PACIENTE FEMENINA DE 51 AÑOS CON HISTORIA DE ESTAR SUFRIENDO DESDE HACE MESES, SENSACION DE "MAREO" CON DEBILIDAD Y EN LAS ULTIMAS SEMANAS EL CUADRO ES MÁS FRECUENTE. ES REFERIDA AL CUARTO DE URGENCIAS LUEGO DE TENER EL INFORME DE UN ESTUDIO HOLTER (SE PRESENTA UN FRAGMENTO DEL MISMO).

1. CUAL ES SU DIAGNOSTICO?

2. CUAL ES EL MANEJO MAS APROPIADO A ESTA PACIENTE?

EXPEDIENTE CUARTO DE URGENCIAS: CASO #3.

Expediente caso de urgencia. situs inversus

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caso #3. Hallazgo interesante

Este paciente de unos 49 años, acude al cuarto de urgencias por una evaluacion preoperatoria por un calculo renal. Al tomar el electrocardiograma obtenemos la siguiente imagen. Cual es su opinion al respecto?

CASO #2: MORDEDURA HUMANA

LA MORDEDURA HUMANA MAS FRECUENTE ES LA CAUSADA POR LAS PELEAS DONDE SE DA UN GOLPE CON EL PUÑO CERRADO EN EL DIENTE DE LAS PERSONAS (CLOSED-FIST INJURY). LA UBICACION DE LA MORDIDA A ESTA PACIENTE NO ES LA HABITUAL (FUE EN LA PIERNA) EN GENERAL EL MANEJO ES IGUAL A CUALQUIER OTRA HERIDA CONTAMINADA.

LA MAYORIA DE LAS VECES LA HERIDA NO CREA MAYOR PROBLEMA, SIN EMBARGO A VECES Y DEPENDIENDO DEL AREA DONDE FUE LA MORDIDA, PUEDEN OCURRIR COMPLICACIONES COMO LA OSTEOMIELITIS, FASCEITIS NECROTIZANTE, ARTRITIS SEPTICA ETC. LA TRANSMISION DEL VIRUS DEL HIV TAMBIEN HA SIDO REPORTADO CON LAS MORDIDAS HUMANAS.

LA BOCA HUMANA ES UN SITIO MUY DIVERSO CON RESPECTO A PATOGENOS, PREDOMINANDO LOS GRAM POSITIVOS Y LOS ANAEROBIOS, SIN EMBARGO HAY UN PATOGENO MUY IMPORTANTE EN LA BOCA DE LAS PERSONAS, Y ES LA EIKENELLA CORRODENS, UN GERMEN QUE ES RESISTENTE A LOS ANTIBIOTICOS QUE UTILIZAMOS REGULARMENTE COMO POR EJEMPLO LA CEFALEXINA.

EL TRATAMIENTO DE ELECCION PARA LAS HERIDAS HUMANAS INFECTADAS ES LA AMOXICILINA/AC CLAVULANICO. EN CASOS DE ALERGIA A LA PENICILINA PUEDE UTILIZARSE TRIMETROPIN CON SULFA MAS CLINDAMICINA.

EXPEDIENTE CUARTO DE URGENCIAS: CASO #2.

Mordedura humana

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RESPUESTA CASO CLINICO #1

HEMORRAGIA HIPERTENSIVA:

1. LA GRAN MAYORIA DE LOS PACIENTES CON HEMORRAGIAS HIPERTENSIVAS RECIBEN MANEJO MEDICO, EN NUESTRO MEDIO SE PIDE LA VALORACION EN FORMA RUTINARIA, PERO LA MAYORIA SE HOSPITALIZA EN SALA DE MEDICINA INTERNA.

2. GANGLIOS BASALES, CAPSULA INTERNA Y TALAMO.

3. CONTRAINDICADO, TIENE UNA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL.

4. COMO UNA URGENCIA. A PESAR DE TENER LA PRESION ARTERIAL ELEVADA, LOS PACIENTES CON HEMORRAGIA INTRACEREBRAL TIENEN ALTERADO LOS MECANISMOS DE REGULACION INTRACEREBRAL, POR LO QUE SON MUY LABILES A BAJONES BRUSCOS DE LA PRESION ARTERIAL.

5. EN UNA GRAN MAYORIA DE LOS CASOS ES BUENO, CON REABSORCION TOTAL DEL COAGULO.

EXPEDIENTE CUARTO DE URGENCIAS: CASO #1

Caso hemorragia hipertensiva

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Preguntas:

1. Este paciente requiere evaluacion urgente por un neurocirujano?

2. Cuál es la ubicación más frecuente de las hemorragias intracerebrales por hipertension arterial?

3. Hay que anticoagular a este paciente?

4. Se maneja como una urgencia o emergencia hipertensiva?

5. Pronóstico?

RINOFIMA

La rinofima es una condición desfigurante de la nariz , expresión de una forma grave de rosácea, que ocasiona serios trastornos de adaptación social a los pacientes que la padecen. Antiguamente se la creyó relacionada al alcoholismo, hoy se sabe que esa no es una asociación real, ya que la tienen personas que no toman alcohol.
Los nombres alternativos son: Nariz bulbosa; Rosácea fimatosa.

Es un problema meramente estético, sin embargo tiene tratamiento, el cual es la reconstrucción quirúrgica de la nariz. no se conoce la causa de esta padecimiento.

FENOMENO DE RAYNAUD

EL FENOMENO DE RAYNAUD ES UNA CONDICION EN QUE POR POCA CIRCULACION DE SANGRE SE PRODUCE DOLOR Y CAMBIOS DE COLOR, ESPECIALMENTE EN LOS DEDOS DE LAS MANOS Y LOS PIES Y MENOS FRECUENTE, EN LAS OREJAS Y A VECES EN LA PUNTA DE LA NARIZ. ESTE PROBLEMA ES EPISODICO Y ESTA RELACIONADO CON EL FRIO. CUANDO ESTA CONDICION APARECE POR SI MISMA SE LE LLAMA FENOMENO DE RAYNAUD PRIMARIO. CUANDO ES SECUNDARIO A ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS, COMO LA ESCLERODERMIA, EL LUPUS, POLIMIOSITIS, ETC, SE LE LLAMA FENOMENO DE RAYNAUD SECUNDARIO. NUESTRA PACIENTE TENIA MANIFESTACIONES CLINICAS SUGESTIVAS DE ESCLERODERMIA!

LIBRO ABIERTO

ESTE PACIENTE FUE ATROPELLADO POR UN AUTO, PODEMOS VER UNA SEPARACION FRANCA DE LA SINFISIS PUBICA, ES LO QUE SE LLAMA UNA LESION EN "LIBRO ABIERTO". LAS LESIONES TRAUMATICAS DE LA PELVIS PUEDEN SER ESTABLES O INESTABLES. EN 1987 MARVIN TILE DISEÑO UNA CLASIFICACION PARA ESTE TIPO DE TRAUMAS. LA LESION EN LIBRO ABIERTO CORRESPONDE A UNA LESION TIPO "TILE B1"

WAO NO SOY ORTOPEDA, PERO ESTA ES UNA LESION INESTABLE Y REQUIERE UNA FIJACION EXTERNA. EL PACIENTE FUE LLEVADO AL SALON DE OPERACIONES.

LAVADO CORRECTO DE LAS MANOS

Bueno que manera mejor de empezar esta sección del blog con algo que parece tonto, pero que es de extrema importancia: el lavado de manos. Muchos de los problemas actuales que amenazan la salud de nuestro pais, incluyendo las parasitosis, la gripe aviar y las infecciones nosocomiales (incluyendo la infeccion de la kpc y otras bacterias) se puedes evitar o disminuir con el lavado correcto de las manos. Aunque parece una tontería, la mayoria del personal de salud de nuestros hospitales tiene una técnica deficiente en lo que respecta al lavado de manos. En este video, nuestra jefa de enfermería de la sección de Medicina Interna del Hospital San Miguel Arcángel (Panamá), Lic. Guadalupe de Moreno, nos explica el método correcto del lavado de manos! Sabe hacerlo Ud.?